Modulo D'Iscrizione 2020      

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Dati Anagrafici
il
n°
Posizione Lavorativa
 
n°




Specializzazioni
Chirurgia Pediatrica Urologia

Richiesta

CHIEDE
di essere ammesso alla Società Italiana di Urologia Pediatrica (S.I.U.P.)

Data Il richiedente
31 - 10 - 2020 ______________________________
Autorizzazioni

Autorizzo il trattamento dei dati personali contenuti in questo modulo in base art. 13 del D. Lgs. 196/2003.

Data Firma
31 - 10 - 2020 ______________________________

Il modulo deve essere spedito per posta, mail o fax alla Segreteria della Società:


Dr. Alfredo Berrettini
UOC Chirurgia Urologica
Ospedale Maggiore Policlinico - Fondazione IRCCS Cà Granda
via Commenda 10,20122 Milano
Tel. 02.55038690 - Fax. 02.55032784
eMail: alfredo.berrettini@policlinico.mi.it
Soci Presentatori
Firma Firma
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