Modulo D'Iscrizione 2019      


Dati Anagrafici
il
n°
Posizione Lavorativa
 
n°




Specializzazioni
Chirurgia Pediatrica Urologia

Richiesta

CHIEDE
di essere ammesso alla Società Italiana di Urologia Pediatrica (S.I.U.P.)

Data Il richiedente
17 - 07 - 2019 ______________________________
Autorizzazioni

Autorizzo il trattamento dei dati personali contenuti in questo modulo in base art. 13 del D. Lgs. 196/2003.

Data Firma
17 - 07 - 2019 ______________________________

Il modulo deve essere spedito per posta o inviato per fax


Dr.ssa Ermelinda Mele
UOC Chirurgia Urologica
Ospedale Pediatrico "Bambino Gesù¹
Piazza Sant'Onofrio, 4 - Roma
Tel:06.68592402
eMail:ermelinda.mele@opbg.net
Soci Presentatori
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