Formulaire de demande d'adhésion 2018      


Informations personnelles
il
Le lieu de travail
 





Chirurgie Pèdiatrique Urologie

Demande

Appels
pour être admis à la Société italienne de Pediatric Urology (SIUP)

Date Le demandeur
16 - 10 - 2018 ______________________________
Autorisations

J'autorise le traitement des données à caractére personnel contenues dans cette forme d'art à la base. 13 D. Lgs. 196/2003.

Date Signature
16 - 10 - 2018 ______________________________

Il modulo deve essere spedito per posta o inviato per fax

al numero (0113135540) al:
Dssa Tadini Barbara
Urologia Pediatrica
Azienda Ospedaliera O.I.R.M.- S.ANNA PIAZZA POLONIA 94 - 10126 TORINO

info: Tel. 0113131827 - Fax 0113135540