Modulo Rinnovo Iscrizione anno 2020      


Dati Anagrafici
(OBBLIGATORIO)
Quota d'iscrizione 2020 2020 - € 75 2020 - € 50 (Età inferiore a 35 anni)
Quota d'iscrizione 2019 2019 - € 75 2019 - € 50 (Età inferiore a 35 anni)  
Quota d'iscrizione 2018 2018 - € 75 2018 - € 50 (Età inferiore a 35 anni)  
Metodi di pagamento
intestato a:
Numero: - - -
Tipo: Visa Master Card
Codice di sicurezza: (OBBLIGATORIO)
Data di scadenza: -


Data Il richiedente
09 - 07 - 2020 ______________________________
Per favore rispondi a:
Dott. Mosiello Giovanni
FEAPU, FEBPS Urologo e Chirurgo Pediatra. Responsabile Alta Specializzazione Neuro-Urologia Pediatrica
Dipartimento Nefro-Urologia Ospedale Pediatrico Bambino Gesù
Piazza S. Onofrio, 4 - Roma
Tel:06-6859.2643

eMail:tesoreria.siup@opbg.net