Modulo Rinnovo Iscrizione anno 2018
Dati Anagrafici
Nome
Cognome
Data di Nascita
Indirizzo
C.A.P
Città
Provincia
Telefono
Fax
E-Mail
(OBBLIGATORIO)
Quota d'iscrizione 2018
2018 -
€ 75
2018 -
€ 50 (Età inferiore a 35 anni)
Quota d'iscrizione 2017
2017 -
€ 75
2017 -
€ 50 (Età inferiore a 35 anni)
Quota d'iscrizione 2016
2016 -
€ 75
2016 -
€ 50 (Età inferiore a 35 anni)
Metodi di pagamento
Bonifico bancario
intestato a:
SIUP IBAN: IT 19 R 02008 05220 000400453649 UniCredit Banca di Roma – RM “Bambino Gesù” Piazza S. Onofrio, 4 - 00165 Roma
Carta di Credito:
Numero:
-
-
-
Tipo:
Visa
Master Card
Codice di sicurezza:
(
OBBLIGATORIO
)
Data di scadenza:
-
Data
Il richiedente
23 - 07 - 2018
______________________________
Per favore rispondi a:
Dott. Mosiello Giovanni
FEAPU, FEBPS Urologo e Chirurgo Pediatra. Responsabile Alta Specializzazione Neuro-Urologia Pediatrica
Dipartimento Nefro-Urologia Ospedale Pediatrico Bambino Gesù
Piazza S. Onofrio, 4 - Roma
Tel:06-6859.2643
eMail:giovanni.mosiello@opbg.net