Formulaire de demande de renouvellement d'inscription année 2018      


Informations personnelles
il
Les frais d'inscription
2018 - € 50   2017 - € 50   2016 - € 50  
Modes de paiement
à:
Nombre: - - -
Type: Visa Master Card
Code de la sécurité: (OBBLIGATORIO)
Expired: -


Date Le demandeur
16 - 10 - 2018 ______________________________
Envoyer à:
Nicola Capozza, Tesoriere SIUP U.O.C. di Chirurgia del Trapianto di Rene e Pat. Correlate - Ospedale Pediatrico "Bambino Gesù" Piazza S. Onofrio, 4 - 00165 Roma E-mail: capozza@opbg.net
Tel: +39.06/68592430 Fax: +39.06/68594531